전 국민을 대상으로 무상의료를 제공하며 국력대비 높은 수준의 일차의료 수준을 유지하고 있는 쿠바의 일차의료 시스템에 대한 관심이 늘고 있다. '의료천국' 쿠바의 이런 성과는 의술을 베푸는 일에는 시설이나 첨단장비보다 중요한 것이 인간의 얼굴을 한 의료라는 것. 체게바라의 "한사람의 목숨은 지구상에서 가장 부자인 사람의 전재산보다 100만배 가치있다"는 말을 국가적인 차원에서 자각하고 실천한 드문 예로 볼수 있을 것이다. 우리사회는 3차 의료기관이 비대해져, 일차의료의 영역까지 침범해서, 지역의료가 초토화되는 현실이어서, 쿠바의료를 살펴보는 것은 우리 의료의 제자리 찾기에 도움을 주지 않을까 싶다.

한국사회경제지방정부협의회와 국제사회적경제포럼(GSEF)과 함께 5월 29일-6월 8일 쿠바 코스타리카를 방문했는데, 이글에서는 쿠바의 일차의료 특성을 살펴보고 국내의료에서의 시사점을 정리하였다.
 
단연 돋보이는 쿠바의 지역예방의료
 
일차의료(primary care)라는 개념은 1978년 9월에 처음으로 탄생했다. 세계보건기구와 유니세프의 제창으로 세계 140개국 이상의 대표가 엣 소련 카자흐공화국 수도인 알마아타에 모였다. 이 국제회의에서 ‘서기 2000년까지 모든 사람에게 건강을 (Health for all)’이라는 목표를 정했고, 이를 실천하기 위한 핵심 전략으로 나온 것이 바로 일차의료이다. 알마 아타선언이후 세계에서 어느 나라보다도 알마아타선언의 이념을 철저하게 실천하는 바로 쿠바였다. 쿠바는 1985년부터 “패밀리닥터(가정의학전문의)를 전국에 배치하기 시작했고, 2000년에는 전국민의 98%를 커버하고 있다. 1988년 11월에는 알마아타선언 10주년과 세계보건기구 창설 40주년 기념을 위한 국제회의가 바로 시작되었다. 당시 세계보건기구 사무국장이 나카지마 히로시였는데, ‘코뮤니티의 요구(need)에 대응한 일차의료와 패밀리 닥터’라는 제2회 국제 일차의료세미나가 열린 장소가 바로 쿠바였다. 3년후 1991년 3월에 열린 제3회 국제일차의료회의도 역시 쿠바에서 열렸다.

세계보건기구 일차의료세미나가 쿠바에서 연속해서 열린 것은 우연이 아니다. 쿠바에서 건강은 곧 권리이다. 인권으로서 건강권을 보장하기 위하여 쿠바정부는 전 국민을 대상으로 무상의료 시스템을 운영하며 보편적이고 포괄적인 의료서비스를 제공을 목표로 하고 있다. 국민의 건강을 증진하기 위해 질병 예방 중심의 일차의료 서비스를 제공하고 그 목적을 달성하기 위한 지역사회의 참여를 강조한다. 일차의료서비스의 주축이 되는 가정의학/간호 프로그램의 경우, 개인과 가정, 지역사회 환경을 중심으로 포괄적인 접근을 통해 지역주민의 건강상태 증진시키는 것을 목적으로 설정하고 실행 과정에서 지역사회에서 곧바로 적용 가능한 구체적인 실행계획과 목록을 제공한다. 패밀리닥터 제도는 주민참가형 복지의료라는 새로운 모델을 만들어 가고 있다. 일차의료는 세계 50여개국 이상에서 시행되고 있지만, 쿠바 예방의학의 가장 큰 특징은 주민참여이다.

건강을 국민들에게 제공해야 할 기본권으로 인식하는 쿠바정부가 가지는 건강에 대한 이러한 인식은 각종 건강지표에서도 잘 드러난다. 국민의 개인소득(GDP per capita) 52천불의 미국과 5,985불의 쿠바 . 쿠바는 개인소득이 미국인에 비해 1/10 수준이지만. 놀랍게도 WHO에서 작성된 일반 보건현황 보고서(General health statistical profile) 에 따르면 2012년 기준, 미국의 1천명당 5세 미만 영유아 사망자의 수(Under-five mortality rate (per 1000 live births)는 6명인데 반해 쿠바는 4.3명으로 미국보다도 더 낮았다. 인구 1천명 대비 의사의 수에 있어서도 쿠바는 6.7명으로 (2012, Worldbank) 2명인 한국, 2.7명인 미국을 크게 앞지르고 있다.
 이와 같은 결과는 쿠바 정부의 건강에 대한 인식 차이에서 기인하였다고 볼수 있다.
 
쿠바의 의료시스템 구조표

쿠바의 보건의료시스템(Health system)의 특징은 무상진료, 높은 접근성, 포괄적/보편적인 의료서비스, 지역적, 국제의료협력 등으로 요약할 수 있다. 일차의료기관의 위치가 마을 전체를 포괄하도록 구성되어 있다. 쿠바 전체에는 451개의 폴리클리니코(Policlinico)와 11,486개의 일차의료기관 콘술또리오(Consultorio)로 구성되어 있다. 콘술또리오는 반경 1km(도시의 경우)에 거주하는 지역주민 1,000-1,500명을 맡아 관리하는 일차의료기관이다. 하나의 콘술또리오는 작은 사무실에 동일 지역에 거주하는 의사 1명 간호원 1명에 의해 운영되며, 마을에서 지역주민들의 건강에 영향을 주는 요인들에 대해선 세밀한 파악을 하며, 일상적으로 지역 주민에 대한 방문진료를 함께 수행하고 있다. 전문인력으로서 의사와 간호사가 1명씩 배치되는데, 서로 협력하고, 의사가 방문 진료등으로 부재한 상황에서는 간호사에 의해 콘술또리오가 운영되기도 한다. 콘술또리오에서는 지역주민들에게 대한 교육이 주로 이루어지는데, 교육이 잘 이루어지고 있는지 확인하는 목적으로 일년에 3~4회 정기적으로 감사가 나오기도 한다.

특징적인 것은 일차의료기관 콘술또리오(Consultorio)와 폴리클리니코(Policlinico)가 유기적으로 연계되어 있다는 점이다. 폴리클리니코(Policlinico)는 일반적인 진료 업무에 더하여 산부인과, 정신과 등 전문 진료가 가능하며 치과, 재활치료시설, 교육공간(강당, 강의실)을 두루 갖추고 있다. 콘술또리오의 의사들이 돌아가며 당직을 서는 방식으로 24시간 응급실을 운영하고 있다. 하지만, 폴리클리니코(Policlinico)에는 입원시설이 없고, 콘술또리오(Consultorio)와 밀접한 연계를 가지고 활동을 하고 있다. 콘술또리오(Consultorio)와 같이 왕진도 나가고, 지역주민들의 교육에도 매우 적극적이다. 일차의료기관이 콘술또리오(Consultorio)와 폴리클리니코(Policlinico)로 짝을 이루어 효율성을 높이고 있다는 점이 쿠바의료의 가장 큰 특징이다.

일차의료를 담당하는 의사들이 독립적인 진료 뿐 아니라 팀으로 매우 효율적으로 활동하고 있었다. 정기적인 모임을 통해 최신 지식을 업데이트 하고, 주제별로 토론을 하는 과정이 곧 살아있는 교육이 되어 의료 인력들의 질적 수준을 제고, 향상시키는데 큰 역할을 하고 있었다.

폴리크리니코의 외관과 내부 모습

쿠바에서는 일차의료차원의 진료와 관리를 위해 대상 인구를 크게 4개의 그룹으로 분류하고, 그룹의 특성에 따라 반드시 받아야 할 연간 진료횟수를 정해두고 콘술또리오 차원의 관리를 이행하고 있다. 그룹I은 아주 건강한 사람으로 콘술또리오에서 1년에 한번 만나고, 그룹II는 위험인자를 가진 집단으로 콘술또리오와 자택에서 1년에 2회 만나고, 그룹III는 질병을 가진 집단으로 콘술또리오 두 번, 자택에서 1년에 한번 총 3회 만나며, 그룹IV은 장애가 있는 집단으로 콘술또리오와 자택에서 1년에 2회 만나게 된다. 임산부, 어린이, 노인, 혈액기증자 등은 특별한 관리가 필요한 그룹으로 설정하여 세심하게 관리하고 있다. 의료차트를 살펴보면 대상 환자의 질병, 건강상태는 물론 가족력, 거주상태, 거주환경과 같은 다양한 정보가 기록되어 있다. 거주상태에 대한 정보에 있어서도 단순히 주소만 확인하는 것이 아니라 건강에 영향을 미칠 수 있는 거주 공간의 정보등 – 몇 층인지, 지하인지, 몇 명이 같이 사는지, 햇빛이 잘 드는지 등- 을 꼼꼼하게 확인하여 기록하고 있었다. 지역에서의 식품정보, 환자들에게 필요한 지역정보등이 파악되어 환자의 진료에 활용되고 있었다. 환자가 입원한 경우, 직접 방문하여 퇴원이후의 건강관리 계획에 대한 세워 기록을 해두고 있었다.

이 외에도 일차의료시스템 강화를 위한 다양한 활동이 이루어지고 있다. 감염성 질환관리(Surveillance of epidemic)를 위해 국가차원에서 분야별 전문들가들이 주(week)단위로 정기적인 회의를 개최한다. 정기회의후에는 추가로 감별진단을 하거나, 주의가 필요한 케이스의 경우 등록해서 그 집단에 대한 스크리닝 등 질병 감시를 하게 된다.

마을 내부적으로 활발하게 운영되고 있는 다양한 모임, 동아리(Social Club)을 건강캠페인의 거점으로 활용하여 건강한 사회를 만들기 위한 지역구성원 개인의 능동적이고 주체적인 참여를 유도한다.

쿠바 진료시 깊은 인상을 남긴 것은 대체의학으로 온열, 허브요법, 중국의학, 요가, 추나요법등이 활용되고 있다(그림4). 대체의학은 크게 나누어 경제위기를 계기로 부활한 전통적인 것과 해외에서 도입한 것으로 나누어지는데, 현대 서양의학과 접목해 발전시키고 있다.

표1. 라틴아메리카 의과대학의 커리쿨럼

출처: Vice Ministry of Medical Education and Research, Ministry of Public Health

쿠바의 목표는 예술과 문화, 과학이 발달한 지식사회이고, 해마다 교육비는 증액되는데, 무상교육과 의료를 유지하기 하기 위해 GDP의 22.6%에 상당하는 예산이 할당된다. 이는 라틴아메리카 각국 평균의 4배에 달하는 큰 비중이다.

라틴아메리카 의과대학의 컬리쿨럼을 살펴보면, 전 교육과정이 일차의료 전문가, 국제의료전문가를 배출하도록 설계되어있다(표1). 세부분야 전공자들도 일차의료 전문가 과정을 거쳐서 배출되어, 세부분야 전공자들과 일차의료 전문가의 소통도 매우 원활하도록 설계되어 있다. 우리 의과대학 교육과정에서는 목표는 일차의료 전문가 배출을 목표로 하고 있으나 실지로는 가정의학도 세부전문분야의 하나로 취급되나, 쿠바 교육과정에서는 가정의학이 의학교육의 기초이자 핵심과목으로 인식되고 있다.

맺음말

쿠바가 경제수준이 그다지 높지 않음에도 높은 수준의 건강수준을 보여준다는 점에서 국내의료에 매우 시사하는 점이 많다. 국내 의료는 현재 공동체의 건강관리 능력이 약화되었을 때 나타나는 국가 위기상황-건강 불평등의 심화, 의료비 상승, 질병부담 증가, 국가 노동력 유지의 위기-등을 그대로 보여주고 있다. 현재까지 건강보험이 흑자를 유지하고 있지만, 베이비부담 세대가 65세가 되는 2020년에는 건강보험이 적자로 돌아서, 이후에는 걷잡을 수 없게 적자폭이 확대될 것으로 예상된다. 질병의 사전 예방, 환자의 자조 건강관리 능력 지원등 공동체의 건강관리 능력을 강화해야 한다. 쿠바는 패밀리닥터를 통해 지역공동체와 지역주민들의 건강관리를 적극 지원했기에, 적은 비용으로도 성공적으로 높은 건강수준을 유지할 수 있었다. 무엇보다 시민참여를 이끌어 내어, 질병예방의 성공적인 사례를 만들었다는 데에 주목할 필요가 있겠다.

쿠바가 어떻게 이러한 놀라운 의료 성과를 보일 수 있었을 까? 바로 국민의 건강권에 대한 쿠바 정부의 인식이 이러한 성과를 가져오는 밑거름이 되었다고 볼수 있다. 미국으로부터 경제 봉쇄가 아직 풀리지 않는 상태에서, 외국으로 이주하는 의사들이 늘어나 지금의 시스템이 잘 유지될지도 의문이다. 하지만, 국민의 건강권은 정부가 반드시 지켜주어야 할 인간의 기본권이라고 쿠바정부는 인식하고 있는 것은 정말 배울만하고, 세계의 귀감이 될만하다. 한국 정부도 이러한 인식의 전환을 거쳐 국민이 모두 건강할수 있는 청사진을 만들고 이를 실천할 구체적인 실행계획을 수립해야 하는 것이다.

쿠바는 국가체계가 사회주의국가라 우리와는 상이하기에, 단순 비교하기 쉽지 않지만, 주목할 점은 전국민들에게 일차의료서비스(주치의서비스)를 제공하기 위해 일차의료 인력의 교육훈련, 일차의료시설 등에 적극적인 지원을 한다는 것이다. 일차의료를 시장에 맡겨둔 채 아무런 지원도 하지 않고 있는데, 한국정부는 쿠바가 어떻게 일차의료를 지원했는가를 참고할 필요가 있다. 우선 일차의료 전문인력에 대한 교육 훈련을 지원하고, 지역 일차의료기관에 대한 적극 지원을 해야 한다. 일차의료기관의 폐업이 늘고, 전체 건강보험에서의 비중이 날로 줄어드는 것을 그대로 방치해선 안된다.

세계보건기구는 1978년 ‘모든 사람에게 건강을 (Health for all)’이라는 목표를 정했고, 일차의료를 국가 의료체계의 근간이 육성하도록 권고했다. 이에 비추어 우리나라는 일차의료가 매우 취약한 나라에 속하며, 급속한 고령화등으로 의료비 증가의 압박을 심하게 받는 상태이다. 일차의료 강화를 통해 국민들의 건강수준을 높게 유지한 쿠바의료는 국내에서도 많은 시사점을 던진다고 하겠다.

참고문헌

1. 요시다 다로. 의료천국, 쿠바를 가다, 파파에 출판사. 2007.

2. Cuba’s primary health care revolution: 30 years on. available at 
    http://www.who.int/bulletin/volumes/86/5/08-030508/en/

3. Swanson KA, Swanson JM, Gill AE, Walter C. Primary care in Cuba: 
  a public health approach. Health Care Women Int. 1995 Jul-Aug;16(4):299-308.

4. WHO. General health statistical profile. Cuba.
  available at http://www.who.int/gho/countries/cub/country_profiles/en/

5. 황서은. 쿠바의료. 이종욱글로벌의학센터 특강
   접속 가능. http://jwleecenter.org/2016/01/19/phccuba/

6. 요시다 타로. 몰락 선진국, 쿠바가 옳았다. 서해문집. 2011.

7. 임종한 외. 가장 인간적인 의료. 스토리플래너. 2011.

8. 임종한 외. 참좋은 의료공동체를 소개합니다. 스토리플래너. 2015.

9. 임종한 외. 의료복지2026-주치의가 답이다. 스토리플래너. 2017.